Ook al heeft België een goed presterende sociale zekerheid, toch loopt het aandeel van de niet-terugbetaalde gezondheidszorgen hoog op: de Belg betaalt gemiddeld 20 procent van zijn totale gezondheidskosten uit eigen zak.
Een voorbeeld: in België geeft een koppel jonge dertigers jaarlijks ruim 1.000 euro uit aan gezondheidszorgen, zeggen ze bij Assuralia, de beroepsvereniging van verzekeringsondernemingen in België. Bij vijftigers stijgt dat tot 1.500 euro.
‘Het gaat hier vanzelfsprekend om gemiddelden. Maar als iemand ziek wordt of het slachtoffer wordt van een ongeval en daarbij gewond raakt, kan de factuur snel oplopen. Voor meer dan 100.000 patiënten zelfs tot meer dan 5.000 euro. Weet ook dat de sociale zekerheid sommige kosten nauwelijks of zelfs helemaal niet terugbetaalt.
Wie zichzelf en zijn gezin wil beschermen tegen de zware financiële gevolgen van een ziekenhuisopname naar aanleiding van een ongeval, een ziekte of een zwangerschap, heeft er dus alle belang bij een hospitalisatieverzekering af te sluiten. En hoe sneller hoe beter.
Een individueel of collectief contract?
Er bestaan drie formules om een hospitalisatieverzekering af te sluiten.
- Die kan onderschreven worden op initiatief van de werkgever (als extralegaal voordeel). In dat geval spreekt men van een collectief contract, waarbij de verzekerden meestal aangesloten worden zonder dat ze een medische vragenlijst moeten invullen. Er wordt met andere woorden geen onderscheid gemaakt op basis van leeftijd of gezondheidstoestand.
Let op! Het gezin van het personeelslid kan ook in dat contract worden verzekerd, op voorwaarde dat dat gebeurt binnen de vooropgestelde termijn. Voor een pasgeborene mag u niet treuzelen. Bij KBC moet u geen enkele medische formaliteit vervullen op voorwaarde dat u de verzekering onderschrijft binnen 60 dagen na de geboorte.
- Een particulier kan zich ook op individuele basis verzekeren bij een privéverzekeraar of via zijn ziekenfonds. De verzekerde die op individuele basis een verzekering afsluit, moet een medische vragenlijst invullen, ook voor de familieleden die hij wil aansluiten.
Het is niet omdat u een hospitalisatieverzekering heeft met een uitgebreide dekking, dat ook alles verzekerd is. Lees dus zeker de rubriek ‘uitsluitingen’ voor u een contract tekent.
Let op! Wie ouder wordt, heeft doorgaans meer gezondheidsproblemen. Daarom bepaalt de leeftijd de hoogte van de premie. U heeft er dus alle belang bij om zo snel mogelijk een hospitalisatieverzekering af te sluiten. Ook al aanvaarden verzekeraars - mits betaling van een premie in functie van het risico - de onderschrijving tot een bepaalde leeftijd (65 jaar of meer).
Kunt u niet anders dan zelf een individuele hospitalisatieverzekering af te sluiten, dan heeft u er alle belang bij de verschillende contracten op de markt goed te vergelijken en die formule te kiezen die het best bij u past. De vrije keuze van de arts en dus ook van het ziekenhuis waar u zich zult laten verzorgen, heeft zware financiële gevolgen. Net als het kamertype.
Het ene verzekeringscontract is ook het andere niet: de waarborgen en de uitsluitingen kunnen sterk verschillen.
Hierna zowat alles wat u moet weten en waarop u moet letten als u de algemene voorwaarden leest. Zo kunt u een weldoordachte contractkeuze maken (op het vlak van zowel dekking als terugbetaling), zonder dat het u te veel kost.
Welke waarborgen?
Het bedrag van de terugbetaling bij een ziekenhuisopname hangt af van contract tot contract. Wie bijvoorbeeld kiest voor een uitgebreide dekking, kan terugbetaling bekomen voor een eenpersoonskamer.
· Kamertype
Een ziekenhuisopname van 4 dagen bij een acute appendicitis kost de sociale zekerheid 2.000 euro. Voor de patiënt bedraagt de factuur 150 euro als hij kiest voor een tweepersoonskamer en 500 euro als hij opteert voor een eenpersoonskamer. Ondanks dat grote verschil kiest bij een ziekenhuisopname toch meer dan 50 procent van de Belgen voor een eenpersoonskamer. Dat blijkt uit een onderzoek van verzekeraar Ethias in 2019. Vooral dan in de leeftijdscategorie van 34 tot 54 jaar. Diezelfde groep vindt een eenpersoonskamer zelfs noodzakelijk bij een geboorte of zware ziekte.
Let op! Niet alleen de kamer is duurder als u voor een eenpersoonskamer kiest: u moet ook hogere erelonen betalen. Daarom vermelden sommige verzekeraars in hun voorwaarden een hogere vrijstelling wanneer u voor een eenpersoonskamer kiest.
Ook die parameter kan de jaarlijkse kostprijs van uw verzekering beïnvloeden. Zo stelt KBC in zijn algemene voorwaarden bijvoorbeeld dat wie kiest voor een opname in een tweepersoonskamer of een gemeenschappelijke kamer recht heeft op een aanzienlijke premiekorting.
Sommige verzekeraars voorzien in een onbeperkte terugbetaling van de kosten van een eenpersoonskamer, terwijl andere het bedrag van de terugbetaling beperken. Ethias betaalt de kosten voor een eenpersoonskamer terug tot maximaal drie keer de wettelijke terugbetaling van het ziekenfonds. Voor een tweepersoonskamer betaalt Ethias wel alles terug.
· Ambulante kosten
Behalve bij een ongeval kan een patiënt voorafgaand aan de ziekenhuisopname ook al medische uitgaven hebben die daarmee rechtstreeks verband houden. Mogelijk heeft hij ook nog kosten na zijn ontslag uit het ziekenhuis. De verzekeraars bieden meestal ook voor die ambulante kosten een dekking aan, al is de periode voor en na de ziekenhuisopname wel beperkt. ‘Dat is een zeer belangrijk voordeel, vooral omdat de gemiddelde duurtijd van een opname de voorbije jaren sterk is gedaald’, aldus de Assuralia-woordvoerder.
· Zware ziekten
De meest uitgebreide contracten bieden ook een terugbetaling aan van de kosten voor ambulante zorgen bij zware ziekten. Dat betekent dat de medische kosten tijdens de volledige duur van de zware ziekte worden terugbetaald (kanker, mucoviscidose, ziekte van Crohn, diabetes, alzheimer enzovoort), ook al komt er geen ziekenhuisopname bij kijken.
Let op! Het zijn de algemene voorwaarden van het contract die bepalen wat de verzekeraar verstaat onder ‘zware ziekte’.
Welke uitsluitingen?
Het is niet omdat u een hospitalisatieverzekering heeft met een uitgebreide dekking, dat ook alles verzekerd is. Lees dus zeker de rubriek ‘uitsluitingen’ voor u een contract tekent. Wij sommen de meest voorkomende uitsluitingen en beperkingen op:
Iedere werknemer kan volgens de wet zijn collectieve hospitalisatieverzekering tegen dezelfde voorwaarden voortzetten op individuele basis (hij moet daarvoor geen medisch onderzoek ondergaan en er geldt geen wachttijd). Voorwaarde is wel dat hij minstens twee jaar, zonder enige onderbreking, verzekerd moet zijn en dat hij de aanvraag binnen 30 dagen volgend op het verlies van de verzekering aanvraagt. De kans is wel groot dat de premie dan de hoogte in schiet, zelfs tot het vijfvoudige.
Om dat te vermijden kunt u een wachtpolis afsluiten. In de praktijk kunt u daarmee uw latere individuele hospitalisatieverzekering prefinancieren. Want op het moment dat u uit uw collectieve hospitalisatieverzekering stapt, zult u een premie betalen die gebaseerd is op de leeftijd die u had toen u uw wachtpolis onderschreef. Hoe ouder u wordt, hoe groter dat verschil wordt.
Let op! Een kind is tot zijn 25ste gedekt door de polis van zijn ouders. De dag waarop het de gezinswoning verlaat, heeft het zelf ook het recht om de hospitalisatieverzekering op individuele basis voort te zetten bij dezelfde verzekeraar, zonder medisch onderzoek en zonder wachtperiode. Als het dat recht wil uitoefenen, is het wel verplicht dat binnen een bepaalde termijn te doen. Anders verliest het zijn recht op voortzetting.
· Sommige verzekeraars behouden zich het recht voor hun vergoeding te beperken bij een verblijf in een eenpersoonskamer in wat ze als een ‘duur ziekenhuis’ beschouwen. De lijst daarvan is opgenomen in de algemene voorwaarden. In dat geval blijft 50 procent van het persoonlijk aandeel ten laste van de patiënt. Het is goed om dat vooraf te weten. Die beperking is niet van toepassing als de patiënt gekozen heeft voor de waarborg ‘tweepersoons- of gemeenschappelijke kamer’, maar om medische redenen in een eenpersoonskamer wordt opgenomen.
· De meeste verzekeraars betalen niet als de hospitalisatiekosten het gevolg zijn van een poging tot zelfmoord, alcoholisme, drugsverslaving, buitensporig gebruik van geneesmiddelen, een ongeval dat verband houdt met vliegsport of esthetische chirurgie (wanneer die niet het gevolg is van een ziekte of een ongeval).
· Sommige verzekeraars betalen geen vergoeding voor vruchtbaarheids-, contraceptie- en sterilisatiebehandelingen.
· Sommige verzekeraars dekken geen aandoeningen en ziekten die al bestonden voor de afsluiting van het verzekeringscontract. Uitgezonderd bij de individuele voortzetting van een collectieve hospitalisatieverzekering.
· Assuralia merkt op dat geestesziekten niet uitgesloten zijn, maar meestal slechts voor een beperkte periode verzekerd zijn (bijvoorbeeld maximaal twee jaar).
Let op! Er kunnen verschillen bestaan tussen privéverzekeraars en ziekenfondsen. Ziekenfondsen dekken niet altijd het verblijf in een eenpersoonskamer en/of de ereloonsupplementen. Hetzelfde verhaal voor de kosten van geneesmiddelen, van behandelingen en van protheses die niet door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) worden terugbetaald.
Welke premie en welke vrijstelling?
Wat kost een hospitalisatieverzekering (op individuele basis)? Bij de meeste verzekeraars kunt u kiezen uit verschillende formules, gaande van een basisdekking tot de meest uitgebreide. De premie staat dus in verhouding tot de omvang van de dekking die u voor ogen heeft.
Behalve de gekozen waarborgen (kamertype, ambulante kosten, zware ziekten) kunnen nog andere parameters uw premie beïnvloeden. Bijvoorbeeld uw woonplaats. Volgens de consumentenorganisatie Test-Aankoop schommelt de premie voor bepaalde contracten van Ethias en DKV in functie van de woonplaats omdat de supplementen voor een eenpersoonskamer hoger zijn in Brussel en Wallonië dan in Vlaanderen.
Ook de vrijstelling en de limiet kunnen een rol spelen. De vrijstelling is het deel dat ten laste blijft van de verzekerde. ‘Door een vrijstelling in te lassen kan de premie dalen. De verzekeraar kan ook een limiet invoeren. Die geldt normaal per persoon en wordt ofwel voor de volledige dekking, ofwel voor een specifieke soort uitgave toegepast. Bijvoorbeeld voor de erelonen van de arts. Sommige verzekeraars bieden de keuze tussen verschillende vrijstellingen en limieten, zodat u het gewenste premieniveau zelf kunt bepalen.
Ook uw leeftijd beïnvloedt de premie aanzienlijk.
De premies van de ziekenfondsen verschillen van die van privéverzekeraars. De premie aangeboden door het ziekenfonds ligt lager, maar stijgt jaarlijks in functie van uw leeftijd. Terwijl een verzekeraar de premie initieel bepaalt op basis van uw leeftijd en uw gezondheidstoestand en vervolgens de premie jaarlijks aanpast aan de wettelijke index (of als de Nationale Bank daarmee akkoord gaat).
