De strijd om topgeneeskunde

Een blitse operatiezaal. Onder een groen laken ligt een nierpatiënt. Van de man is niets te zien. Van zijn buikholte evenmin. Geen bloed, en ook geen artsen die over een opengemaakt lichaam gebogen staan. Dominant in de ruimte: een robot en enkele grote tv-schermen. Twee assistenten die tangetjes en klemmetjes aangeven aan de robotarm. In een flits verdwijnen ze door een klein gaatje in zijn lichaam.

In de hoek van de ruimte zit Alex Mottrie, nierarts en Europees pionier in robotchirurgie voor nieroperaties. Met soepele bewegingen van voeten en handen bedient hij de console van de robot: drie armen en een camera. Op een groot scherm zien we hoe hij binnendringt in de nier van zijn patiënt en een groot stuk orgaan wegsnijdt waarin een tumor zit. Na 19 minuten klokt Mottrie af. Hij grijnst. ‘Dit was een van de moeilijkste die ik ooit heb gedaan.’

Dat deze uroloog robotchirurgie beoefent in een relatief klein ziekenhuis als het O.-L.-V.-ziekenhuis van Aalst is een rechtstreeks gevolg van ons liberale ziekenhuislandschap. Elk ziekenhuis mag na erkenning elke behandeling uitvoeren. En elke patiënt mag gaan waar hij wil. In dat speelveld strijden ziekenhuizen om patiënten. Een strijd die ze voeren door de beste artsen aan te trekken. Artsen die op hun beurt geprikkeld worden te excelleren: hoe beter iemands reputatie, hoe meer patiënten hij ziet en hoe meer hij verdient.

130 knieën

In dat verhaal trekken universitaire ziekenhuizen niet noodzakelijk aan het langste eind. Zestig kilometer verderop, in Pellenberg (UZ Leuven), is een andere topspecialist aan het werk. Op de dienst orthopedie laveert de gereputeerde orthopedist Johan Bellemans tussen zeven behandelcabines waar assistenten patiënten met knieproblemen onderzoeken. De assistenten bereiden het onderzoek voor en roepen de prof erbij als ze vragen hebben. Zo gaat het de hele voormiddag, in een hels tempo. 130 knieën passeren vandaag de revue. Een mooi gemiddelde.

Maar professor Bellemans maakt zich zorgen. Hij ziet beloftevolle jonge artsen vertrekken naar andere ziekenhuizen. Mensen in wie hij energie stak, maar die hun talent elders verzilveren. Straks vertrekt ook zijn rechterhand Steven Claes naar Herentals, waar hij onder meer Tom Boonen onder handen krijgt. ‘Een grote belofte. Over tien jaar behoort hij tot de beste drie kniechirurgen van Vlaanderen’, zegt Bellemans. ‘Maar hij laat zijn academische loopbaan vallen. Hij ziet het hier niet meer zitten.’

Je hoort het in alle universitaire ziekenhuizen: dat het moeilijk wordt de beste mensen te houden. Dat komt vooral door het minder aantrekkelijke statuut aan de universiteiten. Een gevoelig onderwerp, zo blijkt, want de meeste proffen willen er liever niet openlijk over spreken. De grieven zijn overal dezelfde. Dat de administratieve rompslomp en de overdosis aan regeltjes mensen wegjagen. (Steven Claes: ‘Ik heb geen twaalf jaar geneeskunde gestudeerd om de hele tijd achter een computerscherm te zitten.’) Dat de hiërarchie, waarbij diensthoofden zenuwachtig worden wanneer een ondergeschikte te goed bezig is, verstikkend werkt. Dat er te weinig plekken vrijkomen voor vaste benoemingen. En, vooral, dat het loon in vergelijking met de algemene ziekenhuizen niet meer concurrentieel is.

Dat laatste argument begint door te wegen. In een universitair ziekenhuis werken de artsen, in tegenstelling tot hun collega’s in de algemene ziekenhuizen, voor een vaste wedde. Gemiddeld beginnen ze voor 3.500 euro netto per maand, wat oploopt tot ongeveer 6.500 euro netto voor een diensthoofd. Een zelfstandige in een algemeen ziekenhuis houdt, zeker in de beter verdienende disciplines, na afdrachten en belastingen snel drie tot vijf keer meer over.

Beschutte werkplaats

‘Dat is niet meer serieus’, zegt Bart Depreitere, adjunct-kliniekhoofd neurochirurgie in het UZ Leuven. ‘Je blijft hier omdat je met de nieuwste evoluties bezig wilt zijn. Om in de voorhoede te zitten. Daarvoor werk je hard. Lessen voorbereiden, publicaties maken: dat gebeurt ’s avonds en in het weekend. Maar er moet ook iets tegenover staan. Steeds meer jonge mensen zeggen: we zijn niet gek. Vroeger was een carrière aan de universiteit de ultieme droom voor assistenten. Nu bedanken ze vriendelijk.’

Jonge artsen maken steeds vaker de rekening, merkt Hendrik Cammu, het diensthoofd gynaecologie en urogynaecologie aan het UZ Brussel, op. ‘Ik hoor collega’s zeggen: ‘Ik ben het moe om op een congres mijn Volkswagen te moeten parkeren naast de Porsche van mijn collega uit de privé.’’ Dat wordt gecompenseerd door de intellectuele uitdaging. Door vlotte toegang tot congressen. Door de eer om professor-dokter te zijn. Het vooruitzicht topgeneeskunde te kunnen bedrijven. Maar de vraag is of je voor dat laatste nog aan een UZ moet blijven.

Neen, zegt professor Cammu vlakaf. ‘We hebben ons voorbij laten steken. Veel topspecialisten werken al lang niet meer in een UZ. De algemene ziekenhuizen concurreren ons kapot. Op onze dienst urologie staan geen robots, in Aalst staan er drie. Daar zeggen ze: ‘De universitaire ziekenhuizen met hun gesalarieerde mensen zijn beschutte werkplaatsen’. Het is wat overdreven, maar het risico bestaat dat de besten weggaan en je een soort middelmaat kweekt die de universitaire ziekenhuizen draaiende houden.’

Ook professor Bellemans ziet hoe hij wordt voorbijgestoken. ‘Ik heb wachtlijsten van 18 maanden, omdat ik te weinig chirurgen heb. Patiënten willen niet meer zo lang wachten. Ons marktaandeel voor orthopedie is serieus geslonken. Terwijl wij stilstaan, is de concurrentie gegroeid. Ze trekken goede chirurgen aan en de patiënten volgen. En in hun kielzog ook de industrie die met technologische innovaties naar ziekenhuizen trekt die expansief denken.’

De directie van de universitaire ziekenhuizen is zich bewust van het loonprobleem. Voor sommige goed verdienende disciplines, zoals cardiochirurgie of plastische chirurgie, kunnen ze met moeite nog iemand vinden. ‘We werken eraan’, zegt Marc Decraemer, de gedelegeerd bestuurder van UZ Leuven, ontwijkend. Achter de schermen hoor je dat voor die artsen aparte statuten worden uitgewerkt. Het ziekenhuis betaalt de vaste wedde, maar uit de inkomsten van leerstoelen of farmaceutisch onderzoek wordt daar nog een schep bovenop gedaan. Zo krijgen ze een loon dat min of meer compatibel is met dat op de vrije markt. Dat heeft geholpen om gereputeerde hartchirurgen als Hugo Vanermen of Pedro Brugada, die vroeger allebei in het O.-L.-V.-ziekenhuis in Aalst werkten, opnieuw over de drempel van een UZ te trekken.

Financiële zelfmoord

Terug naar de robot in Aalst. Prestigieus en indrukwekkend, dat zeker. Maar in nogal wat wetenschappelijke studies rijst de vraag of de voordelen wel opwegen tegen de kostprijs van die machines. Of zoals Marc Decraemer schamper opmerkt: ‘Ze blinken misschien uit in één iets, waar iedereen naar komt kijken. Maar wij leveren op alle afdelingen topgeneeskunde, door de continue kruisbestuiving tussen ziekenhuis en onderzoek. In algemene ziekenhuizen worden artsen financieel niet gestimuleerd om samen te werken. Hier doen ze dat altijd, wat betere resultaten oplevert. Algemene ziekenhuizen zijn geneigd complexe pathologie af te stoten, omdat het te weinig opbrengt. Terwijl wij dat juist als onze kernopdracht zien. Wij vervullen een belangrijke sociale rol.’

Orgaantransplantaties, zeldzame tumoren, kinderhersenen: het zijn zaken waar je in een UZ nog steeds aan het betere adres bent. Alleen worden zij voor hun universitaire opdracht maar 6 à 7 procent extra vergoed. In het buitenland is dat doorgaans 15 tot 25 procent. UZ’s moeten op de vrije markt het gevecht om artsen en patiënten aangaan, maar ze strijden met ongelijke wapens. ‘We hinken van het ene been op het andere’, schetst professor Patrick Ferdinande het dilemma. Hij was tot begin deze maand kliniekhoofd intensieve geneeskunde aan het UZ Leuven. ‘Vanuit onze missie zouden we ons moeten richten op nichepathologie. Maar als je dat doet, pleeg je financiële zelfmoord.’

Het roept pertinente vragen op. Professor Bart Depreitere: ‘Op een aantal uitzonderingen na komen nieuwe ontdekkingen doorgaans van bij ons. Wil de maatschappij innovatieve geneeskunde? Dan moet ze ons daar ook voor vergoeden. Het wordt tijd dat we daar kleur bekennen in plaats van de universitaire ziekenhuizen over te leveren aan een verstikkende concurrentiestrijd.’

Veel Europese landen, en zelfs de zo liberale VS, werken met doorverwijssystemen. Een bepaalde pathologie wordt daar exclusief voorbehouden voor universitaire centra. Onderzoekers worden goed omkaderd, zodat de lokroep van de privé minder speelt. Ook hier dromen professoren hardop van een systeem waarbij de UZ’s een bepaalde pathologie kunnen claimen. Maar er is ook realisme. ‘Dat zou mooi zijn’, zegt professor Cammu, ‘maar sommige collega’s in algemene ziekenhuizen hebben bepaalde ingrepen beter in hun vingers dan wij. Wat bescheidenheid zou op haar plaats zijn.’

Realistischer lijkt het scenario waarbij grote ziekenhuizen speerpunten ontwikkelen. ‘In Gent willen we focussen op genetica, oncologie, immunologie en neurologie’, zegt professor Van Belle, diensthoofd medische oncologie aan het UZ Gent. ‘Je kan je afvragen of wij per se nog alle mogelijke operaties moeten doen.’ Het ZNA (Antwerpen), de grootse ziekenhuisgroep in Vlaanderen, wil zich volgens CEO Bruno Holthof toeleggen op domeinen als obesitas, oncologie en hart- en vaatziekten. Omdat het past in de onvermijdelijke fusietrend in het versnipperde Vlaamse ziekenhuislandschap.

Het Belgische model heeft tot excellente en toegankelijke geneeskunde geleid. Maar we zijn op een punt beland waarbij te grote versnippering de kwaliteit aantast, zeker bij moeilijke pathologie. ‘We zijn om die reden van de top van Europa afgezakt naar de subtop’, zegt Hendrik Cammu. ‘Het is dus in het belang van de patiënt wat meer te gaan concentreren.’

Zowat iedereen in de Vlaamse ziekenhuiswereld maakt dezelfde analyse. Alleen: niemand wil iets afstaan. ‘Dus moet de overheid misschien sturen’, oppert Bruno Holthof. ‘Door offertes uit te schrijven voor dure en complexe behandelingen.’ ‘Of minder radicaal: door de middelen te laten afhangen van de kwaliteit’, stelt professor Van Belle. ‘Wie niet voldoet aan de norm, krijgt geen financiering meer voor die behandeling. Zo kan je de pot efficiënter verdelen.’

Maar als er, behalve de artsenweddes, nog een taboe is in de ziekenhuiswereld, dan is het dat patiënten hier vrij kunnen rondshoppen. Desnoods dezelfde onderzoeken op drie plaatsen opnieuw laten uitvoeren. Omdat niemand een patiënt wil verliezen, ook al is die zelf de dupe van het verhaal.

Slokdarmkanker

De discussie over welk ziekenhuis de zeldzame slokdarmkanker mag behandelen, is ontluisterend. In juni had het christelijk ziekenfonds CM een lijst opgesteld van ziekenhuizen waar men zich het best voor die aandoening laat behandelen. Enkel het UZ Leuven en Gent sprongen over de door het ziekenfonds gehanteerde lat van 20 ingrepen per jaar. De overlevingskans zou er tot vier keer groter zijn. Bij ziekenhuizen die onder die norm vielen, leidde dat tot consternatie. Marc Moens, de voorzitter van het artsensyndicaat BVAS, betoogde dat 20 een arbitraire grens was. Maar je kan je wel afvragen of een chirurg die twee keer per jaar een tumor in de slokdarm weghaalt daar voldoende ervaring mee heeft.

De Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, die minister van Volksgezondheid Laurette Onkelinx (PS) moet adviseren over het al dan niet centraliseren van dat soort behandelingen, schermt met boutades als: ‘Ik zie niet in waarom je chirurgie zou moeten centraliseren. Er is niets simpeler dan dat. Het is voldoende je anatomie te kennen en eraan te beginnen.’ Of: ‘Waarom zou je iemand verhinderen slokdarmtumoren te opereren, ook als hij dat maar één keer per jaar doet? Als hij niet meer weet hoe het moet, gaat hij wel in zijn boeken kijken.’

Dit gaat over topgeneeskunde. Maar het is wel het niveau waarop het debat door afgevaardigde specialisten in overlegorganen wordt gevoerd. Lees meer de volledige ziekenhuisreeks van De Tijd of licht uw eigen ziekenhuis door.