Welke kosten dekt uw hospitalisatieverzekering?

De hospitalisatieverzekering kan onderschreven worden op initiatief van de werkgever. Het gaat dan om een extralegaal voordeel voor de werknemer. In dat geval spreekt men van een collectief contract. De verzekerden worden meestal aangesloten zonder dat ze een medische vragenlijst moeten invullen. Er wordt met andere woorden geen onderscheid gemaakt op basis van leeftijd of gezondheidstoestand. Het gezin van het personeelslid kan ook in dat contract worden verzekerd, op voorwaarde dat dat gebeurt binnen de vooropgestelde termijn.

Een particulier kan zich ook op individuele basis verzekeren bij een privéverzekeraar of via zijn ziekenfonds. In dat geval is het invullen van een medische vragenlijst wel verplicht, ook voor de familieleden die men mee wil aansluiten.

Wie ouder wordt, krijgt doorgaans ook meer gezondheidsproblemen. Daarom bepaalt de leeftijd de hoogte van de premie. U hebt er dus alle belang bij om zo snel mogelijk een hospitalisatieverzekering af te sluiten. Ook al aanvaarden verzekeraars - mits betaling van een premie in functie van het risico - de onderschrijving tot een bepaalde leeftijd (65 jaar of meer).

2. De gewaarborgde kosten

Het ene verzekeringscontract is het andere niet: de waarborgen en de uitsluitingen kunnen sterk verschillen.

→ Kamertype

Een ziekenhuisopname van 4 dagen in het geval van een acute appendicitis kost de sociale zekerheid 2.000 euro. Voor de patiënt bedraagt de factuur 150 euro als hij kiest voor een tweepersoonskamer en 500 euro als hij opteert voor een eenpersoonskamer.

Ondanks dat grote verschil kiest bij een ziekenhuisopname toch meer dan 50 procent van de Belgen voor een eenpersoonskamer. Dat blijkt uit een onderzoek van verzekeraar Ethias in 2019. Vooral in de leeftijdscategorie van 34 tot 54 jaar. Diezelfde groep vindt een eenpersoonskamer zelfs noodzakelijk bij een geboorte of zware ziekte.

Weet bovendien dat niet alleen de kamer duurder is als u voor een eenpersoonskamer kiest. U zult ook hogere erelonen betalen. Daarom vermelden sommige verzekeraars in hun voorwaarden een hogere vrijstelling als u voor een eenpersoonskamer kiest.

Als u een eenpersoonskamer gewaarborgd wilt hebben, zal zich dat vertalen in een hogere verzekeringspremie. Bepaalde verzekeraars stellen in hun algemene voorwaarden dat wie kiest voor een opname in een tweepersoonskamer of een gemeenschappelijke kamer recht heeft op een aanzienlijke premiekorting. Bij de ene verzekeraar is er een onbeperkte terugbetaling van de kosten van een eenpersoonskamer, terwijl bij de andere het bedrag van de terugbetaling beperkt wordt.

→ Ambulante kosten

Behalve bij een ongeval kan een patiënt vóór de ziekenhuisopname ook al medische uitgaven hebben die daarmee rechtstreeks verband houden. Mogelijk heeft hij ook nog kosten na zijn ontslag uit het ziekenhuis. De verzekeraars bieden meestal ook voor die ambulante kosten een dekking aan, al is de periode voor en na de ziekenhuisopname wel beperkt. De duurtijd van deze waarborg is niet overal even lang.

→ Zware ziekten

De meest uitgebreide contracten vergoeden ook de ambulante zorgen bij zware ziekten. Dat betekent dat de medische kosten tijdens de volledige duur van de zware ziekte (kanker, mucoviscidose, ziekte van Crohn, diabetes, alzheimer enzovoort) worden terugbetaald, ook al komt er geen ziekenhuisopname bij kijken. Ook hier zijn er verschillen van verzekeraar tot verzekeraar. De lijst van ‘zware ziektes’ is niet bij ieder van hen even lang.

Sommige verzekeraars beperken hun vergoedingen als u kiest voor een zogenaamd ‘duur ziekenhuis’.

Welke uitsluitingen?

Het is niet omdat u een hospitalisatieverzekering hebt met een uitgebreide dekking dat ook alles verzekerd is. Lees dus zeker de rubriek ‘uitsluitingen’ voor u een contract tekent. Wij sommen de meest voorkomende uitsluitingen en beperkingen op:

• Sommige verzekeraars behouden zich het recht voor hun vergoeding te beperken bij een verblijf in een eenpersoonskamer in wat ze als een ‘duur ziekenhuis’ beschouwen. De lijst daarvan is opgenomen in de algemene voorwaarden. In dat geval blijft 50 procent van het persoonlijk aandeel ten laste van de patiënt. Het is goed om dat vooraf te weten. Die beperking is niet van toepassing als de patiënt gekozen heeft voor de waarborg ‘tweepersoons- of gemeenschappelijke kamer’, maar om medische redenen in een eenpersoonskamer wordt opgenomen.

• De meeste verzekeraars betalen niet als de hospitalisatiekosten het gevolg zijn van een poging tot zelfmoord, alcoholisme, drugsverslaving, buitensporig gebruik van geneesmiddelen, een ongeval dat verband houdt met vliegsport of esthetische chirurgie (wanneer die niet het gevolg is van een ziekte of een ongeval).

• Sommige verzekeraars betalen geen vergoeding voor vruchtbaarheids-, contraceptie- en sterilisatiebehandelingen.

• Sommige verzekeraars dekken geen aandoeningen en ziekten die al bestonden voor de afsluiting van het verzekeringscontract. Uitgezonderd bij de individuele voortzetting van een collectieve hospitalisatieverzekering (zie: Wanneer een wachtpolis afsluiten?).

• Er kunnen verschillen bestaan tussen privéverzekeraars en ziekenfondsen. Ziekenfondsen dekken niet altijd het verblijf in een eenpersoonskamer en/of de ereloonsupplementen. Hetzelfde verhaal voor de kosten van geneesmiddelen, van behandelingen en van protheses die niet door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) worden terugbetaald.

3. Welke premie en welke vrijstelling?

Wilt u een hospitalisatieverzekering op individuele basis afsluiten, dan kunt u bij de meeste verzekeraars kiezen uit verschillende formules, gaande van een basisdekking tot de meest uitgebreide. De premie staat dus in verhouding tot de omvang van de dekking die u voor ogen hebt.

Behalve de gekozen waarborgen (kamertype, ambulante kosten, zware ziekten) kan ook uw woonplaats de premie beïnvloeden. Volgens de consumentenorganisatie Test-Aankoop schommelt de premie voor bepaalde contracten in functie van de woonplaats, omdat de supplementen voor een eenpersoonskamer hoger zijn in Brussel en Wallonië dan in Vlaanderen.

Ook de vrijstelling en de limiet kunnen een rol spelen. De vrijstelling is het deel dat ten laste blijft van de verzekerde. Door een vrijstelling in te lassen kan de premie dalen. De verzekeraar kan ook een limiet invoeren. Die geldt normaal per persoon en wordt ofwel voor de volledige dekking, ofwel voor een specifieke soort uitgave toegepast. Bijvoorbeeld voor de erelonen van de arts. Sommige verzekeraars bieden de keuze tussen verschillende vrijstellingen en limieten, zodat u het gewenste premieniveau zelf kunt bepalen.

Uw leeftijd beïnvloedt de premie ook aanzienlijk. De manier van werken voor hospitalisatieverzekeringen is anders bij de ziekenfondsen dan bij de privéverzekeraars. De premie die het ziekenfonds aanrekent, is lager, maar stijgt jaarlijks in functie van uw leeftijd. Terwijl een verzekeraar de premie initieel bepaalt op basis van uw leeftijd en uw gezondheidstoestand en vervolgens de premie jaarlijks aanpast aan de wettelijke index.