Ambitieuze ziekenhuishervorming vertoont barsten

Hoeveel mag een dokter verdienen? Wat moet de patiënt dan betalen? En tot waar is er in de ziekteverzekering geld om het verschil tussen die twee bij te passen? Over die vragen is de voorbije weken de spanning opnieuw opgelopen tussen federaal minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (Vooruit) en de grootste artsenvakbond BVAS.

De discussie draait rond de ereloonsupplementen, een extra bedrag dat een arts kan vragen boven op het klassieke honorarium. Volgens Vandenbroucke jaagt dat de patiënt op te hoge kosten. Volgens de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten (BVAS) is het ereloonsupplement vaak gerechtvaardigd, omdat een arts soms ook prestaties levert die medisch nuttig zijn maar niet terugbetaald worden. In ziekenhuizen storten artsen bovendien een deel van hun honorarium - waaronder die supplementen - door naar het ziekenhuis, om er personeel en machines mee te betalen.

Voor de patiënt betekent dat uiteraard meerkosten. Volgens berekeningen van de ziekenfondsen factureerden de Belgische ziekenhuizen in 2021 voor 1,3 miljard euro rechtstreeks aan de patiënten. Het gaat om het remgeld, de ereloonsupplementen en andere extra bedragen. De ereloonsupplementen maakten daarvan 648 miljoen euro uit.

Het gaat niet eens om het grote geld, als je weet dat de overheid van plan is volgend jaar 42 miljard euro aan gezondheidszorg uit te geven. Maar de discussie met de BVAS creëert spanning. Vandenbroucke besliste dat artsen sinds begin deze maand in ziekenhuizen geen ereloonsupplementen meer mogen vragen aan patiënten die een CT- of MRI-scan moeten ondergaan. De BVAS trekt tegen die beslissing naar het Grondwettelijk Hof.

Eerder besliste Vandenbroucke eenzijdig dat ereloonsupplementen verboden zijn voor financieel zwakkere patiënten die buiten het ziekenhuis een arts zien. Het gaat om de patiënten die recht hebben op een ‘verhoogde tegemoetkoming’ in de terugbetaling van medische kosten. De BVAS vindt dat die groep artificieel breed wordt gedefinieerd en niet samenvalt met wie echt solidariteit nodig heeft.

Eveneens werd de voorbije jaren een standstill afgesproken om de inflatieschok te temperen. Artsen gingen akkoord met een bevriezing van hun ereloonsupplementen. In ruil bevroren de ziekenhuizen de afdrachten die artsen doen aan het ziekenhuisbudget. Die standstill loopt tot eind deze maand. Er zijn onderhandelingen bezig over de vraag of ze met zes maanden verlengd kan worden tot na de verkiezingen van juni.

Twee werelden

Wie de schermutselingen over de factuur van de gezondheidszorg goed wil inschatten, moet begrijpen hoe de ziekenhuizen werken. Ze zijn ontstaan op de kruising van twee werelden.

De ene wereld is die van de verpleging. Al in de middeleeuwen be­stond het armenhuis, vaak uitgebaat door een kloosterorde, die voedsel, onderdak en rust bood om uit te zieken. Vandaag worden ziekenhuizen voor die verpleegtaak gefinancierd door de overheid. De algemene ziekenhuizen kregen daarvoor vorig jaar 7 miljard euro.

De andere wereld is die van de artsen en de medische wetenschap, die vanaf de 19de eeuw openbloeide. Dankzij ether en chloroform ontstond de narcose, waardoor operaties mogelijk werden. Wilhelm Röntgen ontdekte hoe je met elektromagnetische straling door de huid kan kijken en breuken in het skelet kan waarnemen. Later ontdekte de Schot Alexander Fleming per ongeluk penicilline en ontstonden antibiotica.

Wie door een ziekenhuis wandelt, ziet de medische erfenis van die ontdekkingen. Er is het operatiekwartier, de met loden wanden afgeschermde kamers voor röntgenfoto’s en de ziekenhuisapotheek. Even belangrijk is dat de artsen doorgaans geen werknemer van het ziekenhuis zijn en zich al helemaal geen ambtenaar van de ziekteverzekering voelen, maar een vrij beroep uitoefenen.

Het betekent dat de artsen zich de vrijheid voorbehouden hun tarieven te bepalen, hun diagnoses te stellen en de patiënt de vrijheid geven een arts te kiezen. Dat creëert spanning over de betaalbaarheid voor de patiënt. De ziekenfondsen onderhandelen met de artsenvakbonden conventies, waarin de tarieven voor medische handelingen worden vastgelegd. Maar het staat een arts vrij zich te ‘deconventioneren’ en hogere tarieven te vragen.

In het Belgische systeem worden de ziekenhuizen bovendien via de artsen gefinancierd. Vorig jaar stortten ze 6,8 miljard euro van hun honoraria door aan de algemene ziekenhuizen waar ze actief zijn. Voor die laatste vormt dat een derde van de totale inkomsten. Hoeveel ze precies afdragen, wordt instelling per instelling onderhandeld tussen de directie en de medische raad.

Het systeem is niet alleen complex en ondoorzichtig, maar ook scheefgetrokken. Wie geen patiënten ziet, verdient doorgaans veel meer. Het klassieke grapje is dat de ‘ogen’ - radiologen, klinisch biologen - veel beter af zijn dan de ‘aters’, zoals de pediaters en de geriaters. Omdat de artsen een deel van het inkomen doorstorten, zijn de diensten voor radiologie en klinische biologie winstmotoren voor de ziekenhuizen.

Desondanks draaiden de Vlaamse ziekenhuizen vorig jaar voor het eerst verlies, omdat ze de inflatieschok van de stijgende loonkosten en de dure energie niet konden behappen. Dat verklaart de inzet van de standstill over de ereloonsupplementen. Als ze eindigt, zullen patiënten meer aan de artsen moeten betalen, maar dat geld klotst gedeeltelijk tot bij de ziekenhuizen.

Het conflict tussen de BVAS en Vandenbroucke knaagt aan het vertrouwen in een meer fundamentele hervorming van de ziekenhuiswereld om de scheeftrekkingen weg te werken en tot meer efficiëntie te komen. Het gaat om een immense werf, die al door Maggie De Block (Open VLD) is opgestart en ten vroegste door de volgende regering kan worden afgerond.

Lokale samenwerking

Een van de belangrijke doorbraken onder De Block lag in de lokale samenwerking. Ziekenhuizen zijn sindsdien georganiseerd in 23 lokale netwerken. De logica is dat algemene zorg, zoals een kraamkliniek, in elk netwerk moet worden aangeboden maar niet noodzakelijk in elk ziekenhuis van dat netwerk. 90 procent van de patiënten moet na maximaal 30 minuten met de auto rijden in een ziekenhuis kunnen raken.

Gespecialiseerde zorg wordt niet in elk netwerk aangeboden. De reden is niet alleen financieel maar ook medisch: artsen moeten voldoende patiënten zien om hun expertise te onderhouden. Sommige van die specialisaties zijn neonatologie, zeldzame ziektes en brandwonden- en transplantatiecentra. Vandenbroucke wil nog voor de verkiezingen in juni stappen zetten in die specialisatie voor gespecialiseerde beroertezorg en voor de behandeling van hoofd- en halstumoren en van borstkanker.

De concentratie gaat gepaard met een andere vorm van financieren. Zolang artsen per prestatie worden betaald, is de redenering, zal de neiging tot medische overconsumptie blijven bestaan. Dat is duur en staat niet noodzakelijk gelijk met goede geneeskunde. Wie bijvoorbeeld veel scans laat uitvoeren, staat onnodig vaak bloot aan straling.

Vandenbroucke maakte daarom al stukjes financiering afhankelijk van de kwaliteit van de zorg, in plaats van de kwantiteit. Voor geneesmiddelen wil hij ziekenhuizen een forfaitbedrag geven dat helemaal is berekend volgens de noden van de patiëntenbevolking die ze bedienen. Vandenbroucke wil hetzelfde doen voor de klinische labo’s, wat het budget 15 procent doet dalen. En in de radiologie verbiedt hij de ereloonsupplementen voor wie overdag naar het ziekenhuis gaat.

Woordbreuk

De BVAS beschouwt dat als woordbreuk. Ze ziet het als een voorafname op een onderhandeling die pas na de verkiezingen in de plooi zal worden gelegd: het ontwarren van de verstrengelde financiële stromen. Maandelijks zitten vertegenwoordigers van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV), de fe­de­ra­le over­heids­dienst Volksgezondheid en het kabinet-Vandenbroucke daarover samen met drie ziekenfondsen (de christelijke, de socialistische en de onafhankelijke), de drie artsenvakbonden en de vier ziekenhuiskoepels (Zorgnet-Icuro en zijn Brusselse en twee Waalse evenknieën).

Niemand aan tafel wil kwijt hoe die gesprekken vorderen, maar het is duidelijk dat de belangrijkste opdracht op dit moment in studiewerk ligt. Er wordt uitgeplozen of de vergoedingen die artsen krijgen voor hun medische prestaties nog wel correct zijn. Code per code van de nomenclatuur - er zijn er meer dan 10.000 - wordt bekeken hoe tijdrovend, complex en risicovol een medische handeling is en wat dan een correcte vergoeding is.

Beetje bij beetje is ook het werk opgestart om in de ziekenhuizen scherp te stellen wat de reële kosten zijn van medische prestaties, zodat de afdrachten van de artsen correcter kunnen worden bepaald. Vandaag verschillen die per ziekenhuis, omdat ze het resultaat zijn van onderhandelingen. De bedoeling is ook daar uiteindelijk te landen op een financiering die vooral is gebaseerd op de zorgbehoefte van de populatie die het ziekenhuis bedient. Die oefening zal niet meer voor de verkiezingen rond raken. Sommigen spreken al van 2026.

Clash in 2026?

Tegelijk contesteert niemand de noodzaak van de oefening, waardoor het moment van de waarheid in de volgende legislatuur zal aanbreken. Als het studiewerk rond is, zal er namelijk over geld gesproken moeten worden.

Dan zal wellicht duidelijk gemaakt moeten worden aan sommige van de ‘ogen’ dat ze te veel verdienen en dat ze een deel van hun inkomen moeten afstaan aan de ‘aters’. Tegelijk zal aan sommigen moeten worden duidelijk gemaakt dat ze misschien wat meer aan het ziekenhuis moeten afstaan. En gezien de financiële kwetsbaarheid van de Belgische overheid zal er wellicht geen grote zak geld op tafel komen om die onderhandelingen te smeren.

Stevenen we af op een onvermijdelijke clash? Johan Blanckaert, voorzitter van de BVAS, merkt op dat hij het uitgangspunt van de hervorming steunt. ‘Het is niet normaal dat een ziekenhuis maar break-even kan draaien omdat de artsen een deel van hun inkomen afstaan. Het is een vrijgeleide om te vragen dat de artsen maar bijbetalen. Als we dan de details van de kosten in het ziekenhuis opvragen, krijgen we die vaak niet. Dus we zijn voorstander van transparantie.’

Ook de moeilijke discussie over het herbekijken van wat een arts mag verdienen gaat hij niet uit de weg. ‘We gaan akkoord met een herijking van de nomenclatuur. Ik was aanwezig op de startvergadering waar besloten is de onevenwichten recht te trekken. Ook de beroepsvereniging van artsen-specialisten heeft toen haar fiat gegeven.’

Taart kleiner

Maar het is hier dat de discussies van vandaag weer op tafel komen. ‘Het was net de bedoeling de taart te herverdelen en niet om ze kleiner te maken’, zegt Blanckaert. ‘Dat laatste is wat de minister nu alsnog aan het doen is.'

'Door in te grijpen in de financiering van de radiologen en de klinisch biologen corrigeert hij al een stuk van de scheeftrekking', zegt Blanckaert. 'Terwijl we dat geld net nodig hebben om in 2026 de weegschaal in evenwicht te krijgen. Daarom zijn we naar het Grondwettelijk Hof getrokken. We doen dat niet voor ons plezier. Het is tijdrovend en kost ons veel geld.’

Ook in de ziekenhuiswereld valt die kritiek te horen. De fundamentele hervorming laat nog op zich wachten, maar ondertussen worden de weinige winstmotoren - radiologie, klinische biologie en de apotheek - wel al stilgelegd. Dat maakt dat de pijn toeneemt, voor de genezing kan beginnen.

Vrede in 2024

Los van de timing is er ook een ideologische discussie. De BVAS verwijt Vandenbroucke te willen overstappen op ‘staatsgeneeskunde’, waarbij de artsen almaar vaker betaald worden via forfaits en niet per prestatie. ‘Kijk naar de medische huizen, die per forfait betaald worden. Per arts zien ze net minder patiënten. Om dat op te lossen wil de minister taken doorschuiven naar verpleegkundigen. Terwijl al die taken voor de arts perfect mogelijk zijn in de prestatiegeneeskunde.'

'Kijk naar de cijfers van de (internationale denktank, red.) OESO over hoe tevreden de Belgen zijn over de kwaliteit  van geneeskunde', besluit Blanckaert. 'De vrije geneeskunde bewijst haar nut. Mijn wens voor 2024 is daarom vrede in de gezondheidszorg: dat de patiënt de vrijheid mag behouden om zich tot de arts te wenden die hij kiest.’